反问题:在2021年DRG全部付清之前 还有多少路要走？

DRGs终于从多年来的半暖半火的低谷中爆发出来，在强有力的医疗保险管制的背景下迎来了一个新的高潮。DRGs正在享受繁荣。一方面，医疗保险支付模式在DRGs改革中全面推进；另一方面，DRGs的推广过程与实际的医院业务和信息之间存在差距。然而，医疗保险支付和医院之间的新一轮福利博弈已经开始。通过受政策驱动的DRGs市场，我们将尝试推断这款游戏将带来哪些挑战：

一、全面推进DRGs支付的理想未来

平衡医疗保险、医院和患者三方利益，实现医疗保险基金的基本可控性。医院认识到，大医院在治疗严重疾病时获得较高的支付权，小医院在治疗轻微疾病时获得较低的支付权，但数量基数很大。病人意识到严重的疾病要花很多钱，而轻微的疾病要花很少的钱，因此保护了基本利益。这是一个宁静的地方，桥归桥，路归路，溪流归河，河流归海，宁静的岁月。

二、不是那么美好的现实

DRGs支付的出发点是将一种新的支付工具纳入医疗保险基金，以有效保证基金的安全性。DRG指的是根据患者的年龄、性别、住院时间、主要诊断、疾病、手术治疗、疾病严重程度、并发症、并发症和其他因素对患者进行分组。具有相似临床特征和医疗资源消耗的患者被归入同一组，并且价格、费用和医疗保险支付标准通过将患者分组来确定。

以这一基本原则为出发点，不讨论将病人分组的技术问题。目前，市场上有n种包装器，每种包装器都有数据支持和分组逻辑。这个问题不是医院层面讨论的问题。那么，从医院的角度来看，将面临哪些困难？

1.最大的挑战：医院业务层面的核心问题，医疗行为和医疗文件的统一。但这个问题不仅仅是是否有信息。核心在于病历能否客观、真实地反映整个医疗过程。

对医院来说，病案质量管理不再是用旧的病案分级管理方法来评价病案质量，而是要建立“每个出院病人都能对应一份完整的病案”。这只是长征中非常重要的第一步。

2.疾病之间的爱、恨、爱和敌意以及定价和支付背后的根深蒂固的“文化属性”问题：

在实施打包支付之前，我国一直在推广单病种付费。从单病种付费的实施和临床反馈来看，一直是公众说公众是对的，婆婆说婆婆是对的，但临床医疗费用往往接近或超过疾病定价。由于单个疾病的支付只涉及部分疾病，项目支付和总预付款在同一时期也是并行进行的，所以对总收入的影响不大，所以关注度不够。

随着DRG的高温，单病种付费的热潮再次掀起。在一些地方，医疗保险发现DRGs实施起来非常复杂，所以它首先推进单病种付费，然后进一步推进DRGs。

首先，医疗保险中心将推出疾病定价表。医疗保险中心和医院将支付70%的费用，其余的30%将支付给医院。

医院面临的挑战是如何降低疾病的定价，并在医院内建立疾病路径。最理想的方法是在当地政府发布疾病定价表的同时公布相关疾病的路径。基于该路径，规范诊断、支持诊断的关键要素、诊断后的治疗、用药、手术程序、耗材的选择等是有效和明确的。这样，就能有效解决因信息不平等而导致的“行政管理与临床专业”的管理角力问题。

准确地说，最困难的不是如何建立临床路径这样的规则，而是管理者对规则的态度

三、按“病种付费”逻辑打通，路径制度落实后的医院变局

假设DRGs逻辑实施水平放开后，医院管理可以基于持续路径优化，真正提高诊疗质量和效率之间的平衡，从而促进临床质量的深入提高。

以普通外科病人为例，术前诊断支持将从效率上改变。手术前卧床的问题，如住院，然后安排检查，可以得到解决。支持诊断的检查项目、手术涉及的耗材、手术时间的安排都可以建立可视化的关键点并逐步优化。

以普通内科患者为例，虽然说多诊是目前内科患者的一种常见现象，但由于基层医院的内科患者多为老年慢性病患者，多并发症是常态，所以要掌握主要诊断，控制急性期，待病情稳定后，按照诊断的出院标准进行出院，并提供随访和家庭病床管理随访服务。在此基础上，监测30日重复入院指标，可以有效控制内科患者的转院和重复入院问题。

医院将发生以下变化：

1)增加外科住院病人的旋转速度，以释放更多的病床。在主诊断的基础上建立诊疗程序和标准，还可以跟踪和有效缩短患者的卧床时间，释放相应的医疗床位。

2)医院床位的空置率将给新的医院区和院长带来多重心理和财务挑战。事实上，虽然空置的病床会在短期内造成固定资产资源的浪费，但这并不是主要的核心问题。闲置病床的价值在于有效降低人工成本和临床管理成本，从而释放资源并重新优化资源配置。基于管理层的回应，我们将能够在重新评估临床价值时建立一个单床成本的管理视角，从而实现单床成本效率的优化。

3)诊断标准化水平提高后，基于诊断能力的支持需求浮出水面。如何提高我院住院患者的含金量，其中选择含金量高的疾病确实值得研究。这类疾病通常以相对较高的难度、中度伴随风险或自费疾病为特征(以下简称自费疾病)。支持诊断的平台学科建设变得重要。如果医院想参与肿瘤疾病的治疗，病理学的发展突出了它的重要价值。病理学的基础和前沿开发的投资价值已经变得重要。基于该地区肿瘤疾病的高发病率，相应病理亚专业群体的发展支持了该学科的向前发展。

4)自费疾病、自费病人和自费项目的发展将成为医院新的经营项目。很少有人考虑实施什么项目，然后进入医疗保险，或者利用医疗保险项目来建立自筹资金的项目。除了加强控制措施之外，很明显，钱之所以花在自己的口袋里或“保健婆婆”的口袋里。然而，过度的自我支付将成为医疗监管中的一个重要问题。

5)高诊断(或高度标准化的病历)的问题不是新问题。在医院在检查病历质量的同时寻求创收的时代，诊断往往是根据检查来编制的。因此，高诊断问题是一个长期而持久的问题，在内科中经常发现。不能保证医院不会隐瞒。然而，随后的检查和管理变得更加困难，监督变得更加复杂。

6)假设一切都按照设计的逻辑向前发展，医院也按照规则发放卡片，按照疾病支付的逻辑高效推进，那么医院可以获得大约30%的疾病节约毛利，然后医院将面临超过10%的账面损失(不包括由于整体收入规模下降而导致的成本率的增加)。目前，医院中常见的人工成本是管理费的40%和20%。各医院财务报表中的损失并不反映真正的短缺。通过调整会计期间来调整现金流量，可以提高资金使用效率，减轻资金压力，这并不新鲜。然而，会有真正的财务损失。因此，对医院资源进行有目标的重构和重组已成为当务之急。无论主动或被动，公立医院的病床资源都会被挤出。但是，如何利用好公立医院资源，进行多行业重组，或者深入开展非医疗服务，甚至如何提高患者的粘性和获取客户的能力等。将成为现实。这些已经在我最初的公开号码中讨论过很多次了，在此不再重复。

综上所述，医院如何面对医疗保险的压力，主动先做出改变，将DRGs从控制压力转变为操作指导？这会更加悠闲。在未来的改革中，它将赢得战略调整的时间，打破经营方式改革的坚冰。

三、赵斌提出的“死亡螺旋”

在引入新的支付方式之初(混乱时期)，由于医疗机构不了解规则，应对策略是大规模抢劫患者，抢占市场，导致结算分数单价下降，对改革产生强烈阻力。在最初的适应期后，大多数医院在了解规则后开始调整策略。高级医院选择危重病人(被动或主动)。二级医院开始治疗更多的年轻患者，显示出分级诊断和治疗的效果以及对所有人的益处。但是，如果这一次管理不到位，各医疗机构的小病住院等行为得不到有效控制，分支机构将逐渐下降，疾病(群体)的实际支付价格将下降。最后，随着各种疾病的实际支付价格持续下降，所有医院都不得不进入高峰期状态，治疗大量轻症患者，通过各种方法升级诊断，规避监管等手段，最终导致各种疾病群体的实际支付价格进一步下降，最终导致这种支付方式的崩溃和解体。这个问题需要特别注意。尽管这个系统很好，但如果不能有效管理，它就是一个毒药。

我钦佩赵斌作为学者的理性和严谨。如果医疗保险中心管辖的支付医院的主体是多个法人，那么这种现象的发生就会变得更加困难。运用“囚徒困境”的方法，很容易破解不属于利益共同体的松散主体医院的一致行为。但是，如果通过医疗保险中心支付费用的医院是已经达到利益共同体的多个医疗社区医院，并且这些医院能够实现一致的行为，那么由此产生的管理难度和监管难度将会增加。一致利益带来的一致行为的缺点是，当新的支付方式给医院内部管理带来更多困难，而管理者的内部管理执行力不足时，一致的外部影响政策将成为一种不可避免的行为，其可能性很高。

四、重提“服务人次法”的设计逻辑

于2009年首次建立并于2010年至2012年完善并尝试实施的“服务人时法”的绩效逻辑是跳出收入减去支出的视角，以医院绩效分配的视角为前提。第一个定义是：每一个出院的病人都作为绩效核算点，数据基础是病历。它要求每个病人，即科室，完整地输出一份病历，没有病历也没有账目。其次，疾病的难度被认为是临床医学价值的体现，而不是职称。因此，疾病诊断的标准化提出，如果要进行疾病评估，就需要标准诊断。第三，手术分类，是否危急，是否抢救，患者年龄等。被认为是影响医生和护士的工作强度。因此，必须完整记录作业分类、救援等要素的标准化，同时必须实现相关确认和篡改，以实现记录的准确性。因此，形成了针对每个患者的“1个权重因子”的底部评估框架，以评估每个出院患者的价值。

今天，我们在开始时坚持的宝贵价值似乎非常令人欣慰。尽管一路走来并不容易，但我们仍然没有放弃我们最初的理想！时至今日，我仍然记得在最初阶段的讨论中反复强调的原则：“我们应该鼓励医生如实记录医疗的全过程”和“出具完整的病历是医生的法律义务”等。此外，从初创阶段开始，我们的立场就是有朝一日成为“全面推进DRG支付”的良好垫脚石。我仍然感谢与我站在一起的创业团队的合作伙伴，并且仍然坚信，在将医院纳入DRG支付的强制性政策时，我们能够帮助医院快速领先，赢得战略转型的时间。

五、再谈未来医院管理之挑战

程序和规则仍然是未来医院管理的重要挑战。谈到临床管理，最基本的过程和规则是“疾病路径”。如果有100种疾病，就应该有100条路径。当它落到行政部门身上时，它就是管理过程、管理路径和考核规则。在改革过程中，不仅要强调行政权力人的示范作用，还要在“程序和规则”形成后，消除“人”或“自私”，建立一套不断优化程序和规则的机制。

DRG的到来将彻底结束以收入和规模决定英雄的时代。相反，医院规模的逐步发展将逐渐回归理性。医院内部管理的挑战将变得越来越困难。人力、管理和其他费用的高成本也会给医院带来沉重的负担。疾病管理的标准化，从疾病运作的角度来看专业部门的精确运作，病床规模的精简，平均病床产值的提高，从标准化流程到精简流程，技术能力的战略性提高，闲置资源到资源的向外整合，财务报表中可调整的账户空间越来越小等。这些深刻的变化将会一点一点地到来。

未来已经到来，我们将继续成为一家好医院的员工，与每个人一起前进！