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胸腔积液的诊断和鉴别诊断
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  胸腔积液的诊断和鉴别诊断

  微量积液  可无临床异常表现;积液达0.3-0.5L以上时,可有胸胀闷感;大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时,有胸痛、发热。视积液多寡和部位,胸部有相应体征和影像学表现。

  胸液实验室检查 一般可确定积液性质。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除胸膜本身病变外,也应寻找全身性病因。鉴别诊断应注意起病的缓急,病变以肺或胸膜为主;以往有无类似发作,有无气促,能否平卧,心脏是否正常;有无腹水或腹内肿块,浅表淋巴结肿大,关节病变;周围血白细胞计数和分类,结核菌素试验结果;胸液和痰中特殊病原体和肿瘤细胞、红斑狼疮细胞检查;胸膜活检等。

  有时胸腔积液原因不明,应先鉴别渗出液和漏出液,后者常为左心衰所引起,而前者从最常见的结核性胸膜炎着手,临床工作中,常有青年患者,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液为草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无重要发现,常为结核性胸膜炎。其中将近1/5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌;若未经抗结核药物治疗,随访5年,约有1/3可出现肺内或肺外结核病变。

  近年来,由于结核病人的逐渐减少和肿瘤肿病人的增多,临床上常常要进行鉴别,因为这两种疾病都较常见,但治疗方法和预后完全不同,中年以上患者有胸腔积液,有进行性加剧的胸痛,无发热,尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者,要慎重考虑肿瘤的可能。肿肿瘤、乳腺肿瘤等可转移到胸膜而产生积液。

        结核性胸膜炎 多伴有发热,胸液pH和糖含量比肿瘤性胸液为低,胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加,但肿瘤胚抗原和铁蛋白则不升高。若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时,暂可按结核病治疗,并随访化疗的效果。

        老年结核性胸膜炎 患者可无发热,结核菌素皮试亦常阴性,应该注意。
       结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤,胸液脱落细胞及染色体检查对于肿瘤症诊断很重要,胸部影像(X线、CT、MRI)检查、痰查肿瘤细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。胸腔镜检查,或经肋间皮肤切口将纤支镜插入胸膜腔窥察,有时可发现病变。即使经过以上临床表现、胸液细菌学、细胞学和生化检查以及影像、胸膜活检、纤支镜等检查,临床上有约20%病例仍病因不明。若无禁忌,有时对疑难病例可考虑开胸探查。

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